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[보험금 청구] 파생장해와 지급률 합산

작성자 :
서로
등록일 :
2015-04-15 10:27:39
조회수 :
3,763
 [보험금 청구] 파생장해와 지급률 합산

 

장해라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다.

 

- 하나의 장해가 관찰방법(진료과목별)에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용하도록 하고 있습니다.

 

- 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 관련장해에 대하여 별도로 정하고 있는 내용이 있을 경우에는 그 기준에 따르게 됩니다.

 

<질병상해보험(손해보험 회사용)> <개정 2010.1.29, 2011.1.19>

 

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같은 질병 또는 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

 

5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

 

[ 파생장해에 대한 규정이 따로 없는 경우 ]

 

- 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우라 하더라도, 신체의 동일 부위의 장해가 아닌 한 장해지급률을 합산하여 장해보험금을 산정하여야 합니다.


 

금융분쟁조정위원회

 

피보험자가 자동차 수리작업 중 허리를 다치는 산재사고로 제4-5요추간 척추수술을 받고, 척추 4급 및 방광 4급의 장해진단을 받은 사례에서, 보험사는 추간판탈출증에 대해서는 4급에 해당하는 재해장해보험금을 지급하고, 방광장해에 대하여는 제4-5요추 추간판탈출증 수술 후 신체의 동일 부위(척추)에서 발생한 추간판탈출증의 파생장해이므로, 최상위 등급에 해당하는 추간판탈출증에 대한 재해장해보험금을 지급한 이상 방광장해에 대하여는 추가로 보험금을 지급할 책임이 없다며 지급을 거절함.

 

=> 장해등급분류해설에 따르면, 척추에 대하여는 목뼈 이하를 모두 동일 부위라고 정하고 있어 방광이 척추의 동일 부위라고 보는 것은 신체의 동일부위에 대한 정의 규정에 맞지 않고, 신경인성 방광 증상이 추간판탈출로 인한 신경손상으로 발생한 것이라도, 보험금 지급을 거절하기 위해서는 평균인이 이해할 수 있도록 하나의 장해로 인하여 다른 장해가 발생한 때에는 동일한 신체부위에 발생한 것으로 봅니다.’등의 구체적인 내용이 추가적으로 들어 있어야 함에도 이러한 내용이 들어 있지 않으므로, 결국 추간판탈출증과 방광장해를 신체상의 동일 부위의 장해로 볼 수 없고, 따라서 보험사는 방광장해 4급의 재해장해보험금을 지급할 책임이 있음.

 

[ 파생장해에 대한 규정이 있는 경우 ]

 

서울중앙지방법원 2012. 10. 16. 선고 2012가합29385 판결

 

위 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 2012. 3. 6.자 사실조회결과, 이 법원의 같은 병원에 대한 2012. 9. 12.자 사실조회결과 중 일부에 변론 전체의 취지를 더하면, 요추추간판탈출증 수술 후 원고에게 발생한 요추부 후유장애와 좌측 족관절 및 발가락의 마비는 요추추간판탈출증에 기인한 동일 신경손상의 결과인 사실, 위 신체감정촉탁결과에서 원고에 대해 2011. 9. 7. 시행한 근전도검사에서 요추부위에 신경근병증 소견이 관찰된다고 판단하였고,

신경학적 검사상 원고의 좌측 족관절과 발가락의 능동적 움직임이 미약하여 기능적이라 보기 어려운 정도의 상태로 위 족관절의 후유장애 정도는 이 사건 장해분류표상 지급률 30%"다리의 장해 중 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때"에 해당하고, 발가락 마비의 후유장애 정도는 이 사건 장해분류표상 지급률 20%"한발의 5개 발가락 모두의 발가락 뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때"에 해당하며, 요추부 후유장애 정도는 이 사건 장해분류표상 지급률 20%"심한 추간판탈출증"에 해당한다고 판단한 사실을 인정할 수 있고,

이에 반하는 듯한 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 2012. 9. 12.자 사실조회결과 중 일부는 믿지 아니한다. 그러나 원고의 족관절 이하 마비증상이 원고의 추간판탈출증에 의해 자연적으로 파생하여 발생한 것이 아니라 새로운 우발적·급격한 사고로 인하여 새로이 발현된 증상이라고 볼 증거는 없다. 또한 이 사건 보험계약의 약관 및 장해분류표에서는 2가지 이상의 신체부위에서 파생장해가 발생한 경우 그 중 높은 지급률만을 적용하도록 정하고 있는 사실은 앞서 본 바와 같다.

 

그렇다면 원고의 족관절 및 발가락 마비는 모두 요추부 장애의 파생장해로 볼 수 있으므로 최종 지급률은 가장 높은 지급률인 족관절 장해 30%로 봄이 타당하다.