커뮤니티

 교통사고 기왕증기여도 상계

‣ 자동차사고로 인해 기왕증이 악화된 경우 악화된 부분에 대해서는 보험회사에서 치료비 지불보증을 하고 있지만, 기왕증 기여도의 비율이나 범위 등에 대하여 피해자는 전문적인 의학적 내용과 통상적인 보상 과정을 알지 못하여 보험회사에서 자문 받은 내용에 근거하여 교통사고로 인한 치료임에도 불구하고, 자비로 치료를 받는 경우가 많이 있습니다. 또, 병원치료비는 보험회사에서 지급을 다 해 주었다고 하더라도, 합의과정에서 보험회사에서는 반드시 자문의사의 소견을 바탕으로 한 기왕증기여도를 감안하여 손해배상(합의금)에서 20~50%까지 그 기여도를 산정하게 되어 합의금을 깎는 경우가 많이 있습니다.

‣ 기왕증기여도는 사고의 피해자가 사고 전에 질병(기왕증)을 가졌거나 특이체질 내지 개인적인 소인이 있어 교통사고로 다쳐서 어떠한 증상이 나타났지만, 사고 이전에 개인적인 질환이 동반된 경우 그에 따른 비율은 피해자가 부담하여야 한다는 것을 의미합니다. 통상, 피해자의 기왕증이 사고와 경합하여 악화됨으로써 피해자에게 특정 상해의 발현 또는 치료기간의 장기화, 나아가 치료종결 후의 후유장애의 확대 또는 사망이라는 결과 발생에 기여한 경우에는 기왕증이 그 특정 상해를 포함한 상해 전체 또는 사망의 결과 발생에 대하여 기여하였다고 인정되는 정도에 따라 피해자의 전체 손해 중 그에 상응한 부분은 피해자가 부담하여야 한다는 손해의 공평부담으로 보상 및 소송과정에서 이루어지고 있습니다(통상 교통사고가 나면 과실비율을 산정하는 것과 마찬가지라고 보시면 됩니다).

‣ 국토교통부에서 고시하고 있는 자동차보험진료수가에 관한 기준 제6조(진료수가 인정 제외대상)에 대하여 규정하고 있습니다.

1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상(“합병증”을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다.

2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(“기왕증”을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다.

‣ 각 손보사들은 자동차사고로 인한 기왕증 악화에 상응하는 보험금 지급에 대해 내부 의학관련 부서나 보상조직에서 타당성을 검토하고, 회사에서 지정한 의료기관에서도 소견을 받아 처리 하고 있습니다. 그러나 객관적으로 수긍할만한 기준도 없이 보험약관에 편입되어 보험사의 자의적 해석으로 자동차사고 피해자가 완전한 치료나 손해전보에 있어서 불이익을 입을 가능성은 높아지고 있는 상황으로, 보험사와 계약자가 제시한 소견이 큰 차이가 있어 합의가 되지 않는 경우 보험사와 피해자가 협의하여 제3의 의료기관에서 소견을 받거나 재판과정에서 법원이 정해주는 신체감정기관(제3의 의료기관)에서 다시 소견을 받아 처리하는 경우가 있습니다.

‣ 법원의 판례는 기왕증 내지 심인적 요소 등이 손해의 확대에 기여한 경우 인과관계를 양적내지 비율의 문제로 취급하지는 않고, 대체로 상당인과관계의 성립은 긍정하되 손해의 공평부담이라는 견지에서 실정법상 과실상계를 유추적용하여 이를 참작하고 있는 입장입니다. 보험회사에서는 통상 피해자가 기왕증 등 소인의 존재를 주장를 하게 되고, 피해자는 그러한 기왕증 이나 소인이 없었음을 입증하여야 합니다.

‣ 기왕증 기여도를 정함에 있어서 반드시 의학상으로 정확히 판정하여야 하는 것은 아니고, 변론에 나타난 기왕증의 원인과 정도, 기왕증과 후유증의 상관관계, 치료경과, 피해자의 나이와 직업 및 건강상태 등 제반사정을 고려하여 합리적으로 판단하게 되는데, 주로 실무상 추간판탈출증의 퇴행성변화가 있어 기왕증이 있다고 하는 경우가 많이 있기 때문에 이러한 경우에는 사고 이전의 건강생태에 대한 유리한 자료 확보와 기왕증이 문제되고 있는 해당 부위의 의료영상 등을 면밀히 검토하여야 의학적 기왕증 주장에 대한 타당성 검토를 하여 보험회사의 주장을 반박하여야 합니다. 그 이유는 기왕증 기여도는 모든 손해배상의 범위(기왕치료비, 향후치료비, 개호비 등)에 작용하기 때문에 전체 손해배상에 영향을 주기 때문입니다.

‣ 개인보험에 대한 기왕증 기여도를 정하여 보험금 지급에 대한 기왕증을 주장하는 경우도 많이 있습니다. 그러나 보험가입 시기에 따라 기왕증을 주장하지 못하는 경우가 있습니다. 2005년 3월 31일 이전에 가입한 생명보험은 기왕증으로 감액하여 보험금을 지급할 수 없습니다.

‣ 따라서, 보험회사에서 기왕증으로 치료비 지불보증을 하지 않는 경우에는 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 치료과정에서 발생한 증상(“합병증”을 말한다)임을 의학적으로 확인할 수 있는 자료 및 기왕증이 없다는 점을 확인할 수 있는 개인 건강 상태를 입증하는 준비를 하여야 하고, 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(“기왕증”을 말한다)이 있다고 하여해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 보험회사에서 치료비를 지급하는 것이 원칙입니다.

또, 기존의 장애가 있는 상태에서 교통사고가 발생하여 추가 장해가 있는 경우에도 동일 부위인지, 실질적으로 기존장애가 악화된 것인지 반드시 검토하여 기왕증기여도를 배제하여야 할 것입니다.